策略式干预 在疫情时代网络心理辅导中的应用 ——对一例有强迫症状学生的网络干预

新冠肺炎疫情特殊時期，在面对面辅导难以开展的形势下，互联网为心理援助提供了便捷通道，学校都纷纷开设了网络心理辅导服务。作为学校心理教师，了解网络辅导的局限性和特殊性，摸索出适应网络心理辅导的有效方法迫在眉睫。下面我将介绍自己运用策略式干预辅导强迫症的案例经验，为大家提供一个参考。

一、个案概况

来访学生大锤（化名），男，16岁，中职二年级学生。一年级时，在医院诊断为强迫症，强迫症状主要表现为，一不舒服就查百度，问线上的医生会不会猝死，几乎每天都在想这个问题，进而发展出睡觉前反复数数、反复洗手、重复喝水等仪式化的强迫行为。家长带他去看医生，医院检查结果显示一切正常，但是来访学生还是控制不住去想猝死的可能性，想控制不去想、不去做，但又做不到，非常痛苦，给学习和生活带来极大的困扰，出现焦虑、抑郁的情绪。医生建议服药配合心理辅导，来访学生之前已经来学校心理辅导室做过四次面对面辅导，强迫症状有所缓解。疫情期间，因为来访的小区有密接被封闭隔离，来访学生出现了严重的焦虑、恐慌、失眠等症状，紧急预约了线上辅导。

二、策略式干预简介

策略式干预指的是，心理咨询中发生的事均由咨询师发起，并为每个问题设计特别方法，咨询师承担起直接影响来访者的责任。它不需要长期的过程，不用建立很深的关系，它是快速的，咨询师设计简单的操作指令，来访者可以独自完成。策略式干预作为一种“给建议”的咨询方式，适用于来访者的主诉提醒咨询师有必要给出“建议”的情况。例如来访者受强迫症、失眠、失恋或人际关系等具体问题所困扰，并向咨询师抛出“我该怎么办”的问题时，咨询师需要在给予支持性咨询的基础上，配合精准的分析，提供恰如其分的可操作的具体的行为咨询方案。

三、策略式干预与网络心理辅导的匹配度

策略式干预的工作原则包括四点：聚焦当下，以心理支持为主;行动取向，以自我调整为主;不深度扰动，以恢复对生活的控制感为主;不过度催化，以强化固有的积极资源为主。

在本次案例中，由于疫情原因，只能通过网络进行辅导，互联网中咨访双方离得很远，难以建立很深的关系，干预需要短、平、快。所以它不能够太依赖感受性、领悟性的技术，而是需要具有行为特点的、操作性强的方法。这恰好符合策略式干预的特点，二者匹配度很高。

四、策略式干预在辅导强迫症状方面的优势

策略式干预有一个最常用的技术叫作“症状处方”，就是要求来访者继续维持当下的症状，同时做一点点的改动，让他在这个维持的过程中既不伤害自己也不伤害别人，还能够得到更多的支持。关键是找到一个安放症状的方式，不急着去解决它，让这个症状成为一个稳定的元素。表面上看问题可能维持原样，但是他对这个问题的理解和接纳改变了，症状就会自然好转，甚至成为一个资源。

临床医学认为，强迫症是一种慢性疾病，很难完全治愈，一般临床目标是帮助来访者尽量控制症状，能够正常生活，完成社会功能。强迫症有一个典型的症状，就是强迫和反强迫并存。举个例子，一个洗手洁癖强迫症患者会一边洗着手（强迫），一边又厌恶自己这么做，想让自己不要去洗（反强迫）。所以对于强迫症来说，要求他加大力度控制自己不要去想或者去做某件事，不仅不能解决问题，反而会增加其焦虑和痛苦。一旦陷入更强烈的焦虑和自责，就更难控制自己。策略式干预的“症状处方”技术强调运用来访者本身的强迫症状，把来访者原有的症状作为处方，用一种恰如其分的，不产生麻烦的方式安放到他的生活系统中。

五、辅导过程

策略式干预奉行最小干预主义，干预灵感来自来访者原来的生活，只是在他生活中的某一个方面做了一点点的调整，增加了他应对问题的能力，或者让这个问题变得不再那么严重，这样干预的目的就达到了。

（一）为原来的症状赋予新的积极含义

我对个案做了这样的处理，首先让他观察疫情发生以来，身边的人对健康的关注突然提高的细节，比如大家出门都戴口罩了，按电梯的时候都用钥匙或者戴手套，洗手的频率提高了，开始用消毒液等。这些在疫情发生以前，他已经在做或者想做却压抑着强迫自己不去做的事，现在身边很多人都在做。我还让他观察父母在疫情前后行为的改变，以前父母看到他的强迫行为会叫他不要胡思乱想，劝阻他洗手，有时还会指责他没事找事自寻烦恼。现在面对疫情，父母也开始慌了，家里囤了很多菜，出门也小心翼翼，有一次电梯里有人咳嗽，父母躲得远远的，一回到家就马上洗手，还叮嘱儿子要洗久一点。

看到父母的焦虑，来访者自身的焦虑反而降低了，他觉得强迫症不再是自己一个人的专利，爸妈也会有。大家都不觉得这是强迫症或者病态的行为，反而是一件值得提倡的事。在关注健康这一点上，他比没有强迫症的人更有优势，因为小心谨慎本身就是他擅长的。和普通人相比，他在担惊受怕上有经验得多，而且他已经有了特定的仪式来缓解焦虑。通过对他的症状进行改释，赋予症状以新的涵义，症状本身变成了处方。

（二）为症状找到合适的方式以安放在生活中

家庭成员的支持和配合是治疗强迫症的关键。为此我做了一次家长访谈，向家长解释了策略式干预的原理，家长一开始不太理解，担心会没有效果，但又因为疫情不能去看医生，只能答应试试看。我跟家长说，就把这当作一个试验，一家人一起搞卫生，做一些家庭活动，即使不能明显见效也不会有副作用。

在得到家人的支持后，我布置了家庭作业，要求他们一家人利用宅家的时间搞大扫除，由儿子做总指挥，可以发挥他心细的特点。以前睡觉前他都会特别焦虑，担心自己会在梦中猝死，我让他把自己应对焦虑的仪式告诉父母，全家睡前一起做，把它变成家庭睡前仪式的一部分。在家人的配合下，他们做了一段时间的睡前仪式，仪式内容就是他之前的强迫行为。有意思的是，大家在做仪式的时候，和过去的心态完全不同。以前他一边做一边懊恼，想为什么自己要做这么没意义的事，可是不做又担心会有不好的后果，痛恨自己为什么得了强迫症，父母也觉得孩子这样做是自寻烦恼浪费时间。在说服父母配合这一干预方案后，他们很欣喜地发现，孩子的情绪状态变好了，不再那么焦虑紧张，家里的气氛也变好了。

（三）提前干预，为强迫症的复发做好心理准备

经过两次网络辅导，来访学生表示自己的情绪比之前好了很多，对这个病也不像过去那样排斥，全家人对强迫症的态度也比之前更加接纳。在来访学生觉得有所好转和放松的时候，我没有对他表示祝贺，而是要求他继续保持警惕。复学以后，肯定会有同学放松防疫要求，不戴口罩，一旦疫情反复，这些同学肯定会非常紧张。但他不会，他将继续保持对自身健康的关注，最终他将因自己长期以来对于健康的不懈关注和谨慎而获得“奖励”。通过提前干预，让他在不同的环境下对于强迫症状的出现都能更加淡定和接纳。

六、总结与反思

做过心理辅导的心理教师都有一个共同的感悟，改变是很难的，即使是那些主动带着问题来求助的来访者。他们嘴上说痛苦，但在你指出的道路和给出的建议面前却停驻不前。这些问题可以是强迫症、焦虑症、拖延症，也可以是不良的人际关系、行为习惯，这些问题都是比较顽固的，虽然来访者知道这些问题会给自己带来麻烦和痛苦，但毕竟这些都是他熟悉的。如果这个时候我们直接要求他放弃问题，那么就意味着他会进入一个陌生的，不熟悉的领域，他就会开始紧张。

在线下辅导时，心理教师可以利用专业的权威、温暖的共情和来访学生建立联结，利用现场面对面的互动，感染和影响来访学生。还可以现场布置一些任务，给予及时的反馈。但是网络心理咨询有几个无法回避的特点，如没有实体咨询室，缺少咨询室物理距离和特定空间的专业提示，心理咨询及心理教师的影响力减损，缺乏面对面的非言语线索，给评估带来困难，缺乏与来访学生的同在感等，这些都有可能影响咨询的效果。但从另一个方面来说，在心理教师的影响力削弱的同时，来访学生的主动性增强了，无论来访学生本人有没有意识到。在做网络咨询时，我们必须考虑来访学生的实际情况和问题性质，选择适宜的网络心理咨询方法，确定合适的咨询目标，以及采取可行的技术方法，保证咨询的效果。策略式干预奉行的最小干预主义恰好顺应了网络咨询的特点。

在策略式干预里，不是一开始就要去解决来访学生的问题，特别是难解的问题，有时候是以一种不改变问题的方式来促成其他类型的改变。在这个案例中，首先，我不要求來访学生改变，而是允许这个问题行为继续发生;其次，通过让他去观察他人的行为，对自己的强迫行为产生新的理解，接着为强迫行为赋予一个新的意义（关注个人健康是一种正常且合理的行为，特别是在疫情期间，过分的关心也不算坏事）;最后，通过家庭作业的形式制造一点点小小的改动，让来访学生及家人看到问题（强迫行为）其实也可以是我们的个性，或者是我们应对问题的灵活的手段。

策略式干预不需要去对来访学生进行一个天翻地覆的调整，也不追求让这个来访学生从人格层面上有一个整体性的提升。它最核心的地方在于，赋予症状新的积极的意义，不过早认同来访学生本来对于问题的定义，也不否定来访学生的症状，或者说要求他转变为一个健康的状态，而是充分地去理解这个来访学生，他为什么会带着这个症状。如果能做到这一点，即使是隔着互联网，他也能感到被支持和理解。

本文作者/林小丽  广东省广州市财经商贸职业学校（作者单位系本刊理事单位）