中小学生情绪行为问题共患状况及防治对策

中小学生情绪行为问题共患状况及防治对策*

李燕芳1 计泽睿1  陈书畅2

（1北京师范大学中国基础教育质量监测协同创新中心，北京，100875

2山东省济宁医学院临床医学院，山东，272067）

摘要：当前儿童青少年面临多种情绪行为问[1]题，如抑郁、焦虑、校园欺凌、网络成瘾等，同时儿童青少年各类情绪行为问题存在着共患性，影响儿童青少年心理健康成长。本文综合以往研究，分别对情绪行为问题共患的理论模型，我国儿童青少年各类情绪行为共患问题现状以及相关影响因素等进行了介绍，并从家庭、学校、社会三个层面提出针对性的防治建议和对策，通过综合施策，共同促进中小学生情绪行为共患问题的改善，提升其身心健康发展。

关键词：情绪行为问题，共患，心理健康，防治策略

在经济社会快速发展、各种突发事件频发、人工智能冲击、学生成长环境复杂多变的时代背景下，儿童青少年阶段各种情绪行为问题表现出高发、早发的特点。2019年联合国儿童基金会和世界卫生组织调查报告显示全球20%以上10-19岁儿童青少年存在心理健康问题。我国17岁以下儿童青少年中约3000万人受到各种情绪障碍和行为问题困扰[1]，抑郁、焦虑、校园欺凌、网络成瘾等情绪行为问题发生率在15%~30%不等，严重影响了儿童青少年身心健康成长以及我国我来人口素质的整体提升，成为政府部门、各级各类教育工作者以及社会大众关注的焦点。

然而，由于受到共同的个人特质、生存环境的影响，各类情绪、行为问题通常都不是单一的发生的，而是存在着一定程度的共患性。比如，有研究发现，网络成瘾问题和受欺凌的相关达36.41%，抑郁和焦虑情绪的相关高达76.64%。因此，对于情绪行为问题共发状况的研究近年来得到研究者的关注。本文将首先介绍有关心理健康问题共发的理论模型，进而对当前围绕共发的研究进展以及影响因素进行阐述，最后提出针对性的防治建议。

一、 情绪行为问题共患的理论模型

共患或共病（Co-morbidity）这一概念最先由美国耶鲁大学流行病学教授范斯坦（Feinstein）于1970年在慢性病领域提出，是指在患者患有某种疾病时，同时患有任何其他类型的疾病[2]。共患可包括疾病，障碍或健康问题等多种形式的健康状况。心理学领域与精神医学领域中，心理病理问题常被分为外化问题和内化问题两大类，外化行为以行为问题为主，例如攻击行为；内化问题以情绪问题为主，例如焦虑和抑郁。针对内-内共患和内-外共患的不同类型，研究者提出了不同的理论。

（一） 内化问题共患的理论模型

关于内-内问题的共患，如焦虑障碍与抑郁障碍的共患，阿克尔森（Axelson）等人认为这两类问题同属于内化性障碍，也可称为情绪障碍。从症状和诊断标准上来看，广泛性焦虑症和抑郁症的诊断标准有重合的部分，例如两者都包括疲劳、注意力难以集中和睡眠障碍等症状[3]。有研究发现30-63%的焦虑症患者符合并发重症抑郁障碍的标准，由此研究者整理了关于焦虑障碍与抑郁障碍共患的机制，目前有三种假设的心理学模型[4]：

（1）三方模型：该模型使用消极情绪、积极情绪和生理上的高唤醒三个维度作为框架，提出抑郁可能与缺乏积极情绪(如快感缺乏)有关，心理过度觉醒的增加可能与焦虑有关。而焦虑抑郁共患的患者消极情绪水平较高。

（2）趋近-回避模型：该模型试图将焦虑和抑郁中观察到的情绪与动机的临床缺陷联系起来，这个模型提出了两个不同的情感和动机系统——趋近系统和回避系统。趋近系统主要调控对积极、奖励性刺激或情境的趋近行为，与左侧额叶功能有关，主要负责加工积极情绪信息，重度抑郁症患者的左侧额叶功能较不活跃。退缩系统调节行为抑制的动机，与右侧额叶功能有关，主要负责加工消极情绪信息，调控对消极、威胁性刺激或情境的回避行为。右侧额叶的过度活跃可能与焦虑障碍相关。该模型被用于解释焦虑、抑郁等情绪障碍患者的情感和动机问题。例如，在抑郁状态下，个体的接近系统可能受到抑制，导致对积极刺激的反应减弱；而回避系统则可能过度活跃，使个体更容易对消极刺激产生反应。

（3）效价-唤醒模型：效价维度代表了情感的正负性质，即愉快或不愉快。它通常用一个范围来表示，从极端的负面（不愉快）到中性，再到极端的正面（愉快）。唤醒维度指的是情感的激活或能量水平，它描述了个体在体验情感时的兴奋或平静程度。同样，它也可以用一个范围来表示，从低唤醒（如平静、放松）到高唤醒（如兴奋、紧张）。这个模型强调焦虑和抑郁唤醒的脑区差异，提出抑郁与负责觉醒的右顶颞脑区活动减少有关，而焦虑则与该区域活动增加有关。

（二）内外问题共患的理论模型

内-外心理问题间的共发也普遍存在[5]。失败模型（failure model）认为，个体的外化问题（攻击、反社会行为）会导致内化问题（抑郁），例如出现反社会行为的青少年更容易出现抑郁症状，这可能是因为他们的反社会行为使得他们无法发展良好的学业能力和建立良好社会关系，低下的学业能力和不良的社会关系使个体经历了更多的失败经历，这样的失败经历增加了个体对于内化问题的易感性[6, 7]，从而表现出抑郁等情绪问题。另外一个模型——表现模型（acting-out model）认为，内化问题会通过外化问题表现。有些儿童青少年会通过外化问题，例如攻击性、易怒、逃学等行为问题来表达他们的抑郁情绪等内化问题[8]。

卡斯普（Caspi）等人（2014）在智力的二因素理论基础上提出了内外化心理病理的p因素理论。智力的二因素论将智力划分为普通因素（G因素）和特殊因素（S因素），人类的智力都是由G因素和S因素共同决定的。同样的，p因素理论认为，个体的内外化心理病理问题的成因并非是单一的，而是可以由两个核心因素共同解释：一是一般因素，也称之为p因素（general psychopathological factor）；二是那些与特定问题相关的独特因素，也即s因素（specific factor）。p因素就像是一个“开关”，是个体产生心理病理问题的普遍原因，代表着心理病理问题产生的潜在倾向，各类内外化心理病理问题都在一定程度上受到p因素的影响，在这个维度上得分越高，个体的障碍、大脑功能受损等方面也就越严重。除了p因素之外，各种心理病理问题还受外化或内化问题相关的独特因素影响[9]。在p因素和独特因素共同作用下，个体可能表现出不同的内化或者外化问题，或者是出现共患问题。

图1：p因素理论示意图[10]

二、情绪行为问题共患状况

通过文献梳理和分析发现，已有相关研究较为普遍地关注儿童青少年焦虑-抑郁的共患状况（Comorbidity of anxiety and depression：CAD），及其与行为问题的共患状况。焦虑抑郁作为两类普遍发生的情绪问题具有较高的共患率，且共患儿童比单一情绪障碍儿童面临更多适应性问题和社会功能损害。同时，网络成瘾和欺凌行为作为当前儿童青少年群体中的突出行为问题，也与CAD存在关联。特别是网络成瘾与抑郁、欺侮和自杀倾向等多种类型问题的共患也愈发受到关注。这些不同类型问题间的共患现象对儿童青少年的身心健康具有更加严重的影响，需要更全面的关注。以下结合研究文献，分别对焦虑-抑郁共患、其他行为问题间的共患研究进展进行介绍。

（一）焦虑-抑郁共患状况（Comorbidity of anxiety and depression，CAD）

CAD作为精神医学领域十分常见的共患类型，可以从分类与维度两个角度进行定义：分类定义为个体同时患有精神疾病诊断与统计手册（DSM）或国际疾病分类（ICD）诊断的重度抑郁症与焦虑症；维度定义为个体同一时期的焦虑症状和抑郁症状符合相应的筛查量表检出标准[4]。

早在2005年，就有研究探究临床患儿中焦虑与抑郁共病的发生率和行为特点，研究者共在门诊收集到31例符合焦虑障碍和抑郁障碍诊断标准的5～17岁共病临床病例，使用儿童行为量表（CBCL）、儿童焦虑性情绪障碍筛查表（SCARED）、儿童抑郁障碍自评量表（DSRSE）等对共病儿童进行精神障碍评定后发现，共病患儿比单一障碍患儿面临着更严重的内化性问题、外化性问题，社会功能损害也更明显[11]。此后，研究者将研究对象拓展至正常群体儿童，一项对565名2~6年级小学生焦虑-抑郁共存现象进行调查的研究发现，有30.71％的焦虑性障碍儿童合并抑郁，44.33％抑郁障碍儿童合并焦虑。与临床结果类似，该研究也发现焦虑抑郁共存儿童的内化性问题比单纯焦虑或抑郁儿童更严重，且自我意识水平更低 [12]。

后续有研究者将被试的样本数量和年龄范围进一步扩大，马静等人对3965名11～18岁学生进行调查后发现，抑郁伴焦虑者占总抑郁症状人数的55.3%，并发现与抑郁不伴焦虑的学生相比，抑郁伴焦虑的学生表现出更高的抑郁水平、并且存在更多的品行问题、注意多动缺陷问题及同伴相处困难。另一项研究对1000名8～14 岁小学生进行焦虑障碍筛查，并对筛查出的儿童进行抑郁障碍诊断，共筛查出14名焦虑与抑郁共患儿童，焦虑障碍儿童中抑郁障碍的发生率为 11.7%（14 /120）[13]。大学生处于从青春期向成年早期的过渡阶段的特殊阶段，这一时期面临学业、生活、社交等方面的压力，心理健康问题频发。一项针对大学生的研究发现表现出焦虑抑郁共病症状的学生占18.4％，并发现家庭经济条件差的大学生，其焦虑抑郁共病症状的检出率高于家庭经济条件好的大学生[14]。另一项有关大学生焦虑抑郁共病症状的研究报了16.9%的共患检出率[15]。

随着CAD研究在儿童青少年领域的深入，有研究者将其他群体或个体因素加入研究中。一项研究选取89名留守儿童进行问卷调查，结果显示共患检出率为22.2％，与非留守儿童相比，留守小学生的焦虑、抑郁及两者共患情况更严重[16]。虽然上述各项研究由于年龄、样本规模等原因得出的焦虑抑郁共患率不同，但是均表明我国儿童青少年存在一定程度的焦虑抑郁共患问题，且共患儿童青少年比单一情绪障碍（只存在焦虑或抑郁）相比，存在更多的社会功能损害、品行问题、注意多动缺陷问题、人际交往等问题。

（二）情绪-行为问题共患状况

当前，网络成瘾和攻击欺凌是儿童青少年群体中最为普遍的外化行为问题，严重危害着儿童自身的身体健康、学业成就和健康发展，也为国家造成了大量的人力物力资源投入。儿童网络成瘾（Internet addiction disorder，IAD）是指在无成瘾物质作用下，对互联网使用冲动的失控行为，表现为过度使用互联网后导致明显的学业、职业和社会功能的损伤；诊断网络成瘾障碍，持续时间是一个重要标准，一般情况下相关行为至少持续 12个月才能确诊。儿童青少年已成为网络成瘾的高危群体，网络成瘾可能导致青少年出现焦虑、抑郁等心理健康问题[17]。袁雯等人的研究调查了内蒙古地区学生网络成瘾和抑郁的流行现状，于2017~2021年分别选取了6317，7152，81808，71180和89932名10～24岁学生，使用网络成瘾量表和流调中心抑郁量表( CES－D) 判定其网络成瘾和抑郁情况，发现网络成瘾和抑郁共发的检出率保持在 1.8%～2.5%。并且，网络成瘾与抑郁间存在线性和非线形关联，这种关联在不同性别、地区、学段中均存在。修丽采用自填式焦虑、抑郁及网络成瘾量表，调查37506名初一到高三学生的焦虑、抑郁及网络成瘾水平，结果发现1468名学生检出焦虑抑郁共患，检出率为 3.91%，并且焦虑抑郁共患与中学生网络成瘾之间存在关联性[18]。

此外，近年来时有发生的校园欺凌现象也引起了社会各界的广泛关注。欺凌(Bullying)是指强势个体对弱势个体持续施行的、故意的攻击性行为。欺凌行为可分为三种形式，包含身体欺凌、语言欺凌和关系欺凌，欺凌者和受欺凌者的身心发展都会受到严重的持续的不良影响，长期受欺凌的儿童甚至容易出现自杀倾向[19]。在PISA2015测试中，中国四省(市)学生受欺凌指数为0.10，明显高于韩国(-1.44)和日本(-0.21)两个国家的平均水平。并且中国四省(市)15岁在校中学生中有22.5%的学生遭受过至少一种校园欺凌，略高于平均水平(18.7%)[20]。邵志晓等人（2024）为了解中学生校园欺凌和自杀倾向共发与成瘾行为间的相关性，对6654名中学生进行了匿名问卷调查，结果表明海南省中学生校园欺凌和自杀倾向共发率为 8.00%。Logistic 回归分析结果显示，初中生、留守学生易共发校园欺凌和自杀倾向，且有成瘾行为的中学生校园欺凌和自杀倾向共发的可能性更高[21]。随着信息技术的发展，儿童互联网与电子设备的使用程度提高，伴随而来的是一种新的欺凌类型——网络欺凌（Cyber Bullying），一项考察初一至高二中学生网络受欺负与身体、言语、关系受欺负的共发性的研究发现，中学生网络受欺负与传统受欺负具有较强的共发性，尤其是言语、关系受欺负，并且这些欺负类型的共发性越强，其抑郁和自杀意念越严重[22]。

近年来也有研究者开始关注儿童青少年网络成瘾与焦虑抑郁、欺凌与成瘾行为等多种行为问题的共发，发现具有网络成瘾与遭受过欺侮的儿童青少年的抑郁与自杀倾向更高，网络成瘾与抑郁、欺侮、自杀意愿等多种类型的共患问题值得进一步关注。

三、 影响情绪行为问题共患的相关因素

情绪行为问题的共患受到个人特质、风险环境、负性生活事件等个体层面和环境中的风险因素的影响。以下将结合已有研究，对主要的影响因素进行分析。

（一） 个人气质特点

一些内化问题和外化问题共发的研究表明气质因素在儿童青少年发展的各个阶段都起着影响作用。婴儿期中具有高愤怒/沮丧情绪的婴儿比其他婴儿更有可能出现内外化共发的问题[23]。气质类型为困难的儿童更容易出现慢性的共患问题[24]。说明气质因素是儿童青少年内外化问题共发的重要个体因素。

（二）家庭风险环境

在针对低幼儿童的研究中发现，家庭冲突程度较高、母亲焦虑/抑郁症状加重以及母亲年龄较小的婴儿出现共发问题的风险更大[23]。同时低社会经济地位、非双亲家庭与压力生活事件经历也影响着个体的内外化问题的共发[25]。另有研究表明，父母患有抑郁症，其子女患早发性焦虑症和抑郁症的风险高于正常父母的子女，并且家庭环境在低水平焦虑症状和恶劣心境中起着重要作用[26]。

（三）不良生活方式

一项对儿童青少年24小时活动行为与焦虑抑郁共患问题关系的研究发现，儿童青少年睡眠时间与焦虑抑郁共患风险有负相关，睡眠时间的减少与焦虑抑郁症状共发风险的提高有关，而久坐行为时间增加与焦虑抑郁共患发生风险有正相关，久坐时间增长与抑郁、焦虑症状共发风险增加有关[27]。这些研究提示日常活动、体育运动以及睡眠习惯等会影响焦虑抑郁共患的风险，因此，养成健康的生活习惯对于预防情绪问题的发生非常重要。

（四）大脑信息加工方式的异常

研究发现，那些诊断为焦虑、抑郁以及焦虑-抑郁共病的人群和正常人群的情绪加工过程存在着差异，前者更倾向于将模棱两可的情况解释为消极或威胁[28]。此外，患有焦虑症或抑郁症的人群中存在与感知和情绪调节相关的神经回路功能障碍，健康儿童和焦虑抑郁的儿童处理恐惧和中性面部表情时，大脑杏仁核的反应存在差异，其中，焦虑抑郁的儿童对情绪刺激均表现出非典型的反应：相比与正常儿童，患有焦虑症的儿童在看到恐惧面孔时，杏仁核区域表现出过度的杏反应，而患有抑郁症的儿童对这些面孔的反应则减弱[29]。此外，伏隔核(The nucleus accumbens：NAc)一直被认为是调节许多行为，尤其是与抑郁和成瘾相关行为的关键脑区。一项针对成瘾行为与情绪问题共病的神经机制的综述汇指出， NAc通过调节神经回路和分子信号的变化，在抑郁和成瘾行为共病中的起到了潜在中介作用。

四、情绪行为问题共患的防治对策

了解各类情绪行为问题的共发状况，分析造成共发背后的影响因素，对于识别不同问题间的共性特征进而针对性的开展靶向干预具有重要意义。结合《全面加强和改进新时代学生心理健康工作专项行动计划》（以下简称“专项行动计划”）的“坚持系统治理，健全多部门联动和学校、家庭、社会协同育人机制”原则。以下从家-校-社协同防治情绪行为问题及共发方面提出相应建议：

（一）家庭层面

首先，需要建立健康的家庭环境。家庭是儿童青少年成长的重要场所，家长应营造一个温暖、和谐、支持性的家庭氛围，关注孩子的情感需求，给儿童提供一个稳定和支持性的家庭环境，为儿童提供健康的成长环境。有研究显示，不良的亲子关系会提高孩子内外化问题共发的风险，因此家长需要与孩子建立良好的亲子关系[30]。其次，家长需要提高相关知识和技能，例如家长可以学习关于儿童心理行为问题的相关知识，学习处理儿童心理行为问题的策略，以及科学育儿方法，避免因不正确的育儿方式导致对儿童产生身体虐待、情感虐待和身体忽视等行为，这些行为会导致儿童产生焦虑抑郁与行为问题等[31]。还可进行教育情绪管理技能的学习，教导孩子如何有效地管理和表达情绪，学习应对压力和挫折的方法，如深呼吸、放松训练等，以及培养积极解决问题的技巧。还需要合理安排学习与生活，平衡学习与休息的时间，避免儿童过度疲劳和压力过大。同时，运动对焦虑和抑郁共患的干预具有重要的实际意义[32]。因此，家长应鼓励孩子多参加体育活动等，有助于孩子保持良好的健康状态，及时缓解压力、放松身心。

（二）学校层面

学校应当深刻认识到学生心理卫生的重要性，并积极致力于优化校园心理环境。学校应构建一套完善的心理健康促进机制，如特别设立心理健康辅导室，提供专业的心理咨询服务，以便对学生进行及时的早期心理干预与矫正。同时教师需要了解和遵循儿童心理发展规律，掌握处理常见问题的技能。此外，加强对学生的心理健康教育。“专项行动计划”中提到学校需要开设心理健康相关课程的要求，发挥课堂教学作用，学校应定期开设心理健康教育课程，引导学生了解并识别情绪与行为问题的各种表现、探究其深层原因，并学习有效的应对策略。加强家校合作，家长和老师应保持密切沟通，共同关注孩子的情绪行为问题，及时发现并解决问题。学校可定期组织家长会，分享教育经验和心得，提高家长的心理健康教育水平。

（三）社会层面

“专项行动计划”提出，社会层面优化社会心理服务，优化社会心理服务，加强专业队伍建设，培训儿童心理卫生专业人员，开设儿童心理卫生专科门诊，提高专业人员对儿童情绪行为等共患问题的警觉性，做到有问题早发现、早干预。建立社会支持网络：学校、社区和社会组织应共同建立一个完善的社会支持网络，为儿童青少年提供必要的帮助和支持。例如，设立心理咨询热线、开展心理健康讲座等。还可通过多种形式积极开展心理卫生宣教，普及儿童心理卫生常识。大力发展文化教育事业，提高人口文化素质，做好优生优育工作。

综上所述，儿童青少年情绪行为问题具有多样性、复杂性的特点。这些问题往往由多种原因共同引发，包括学业压力过大、家庭环境不佳、以及社交困难等。家庭、学校和社会在儿童青少年情绪行为问题的防治中发挥着重要作用。儿童的情绪行为共患问题要从多角度考虑，采取综合防治措施，发挥家庭、学校、社会的协同作用。家庭是孩子成长的摇篮，应提供温暖和支持；学校是孩子学习和社交的重要场所，应加强心理健康教育和心理干预；社会则应提供一个包容、和谐的环境，为儿童青少年提供必要的支持和帮助。三者之间应加强沟通与协作，共同促进儿童青少年情绪行为问题的改善[33-35]。

参考文献：

*本研究得到北京社科基金一般项目（19JYB013）的资助。

通讯地址：北京师范大学京师学堂311

邮编：100875

联系人：李燕芳

电话：18600500872