走出混沌的世界 ——认知行为疗法在初中生焦虑抑郁辅导中的应用

                                          走出混沌的世界
                                          ——认知行为疗法在初中生焦虑抑郁辅导中的应用

摘要：一名初二男生受到挫折经历的影响，形成了一系列不合理信念，陷入消极认知循环，导致学习状态和日常表现严重受损，主要表现为焦虑、抑郁、自责及躯体化症状。心理教师运用认知行为疗法，结合沙盘游戏等辅导方法，引导学生觉察并调整不合理信念，逐步发展出更具适应性的认知与行为模式，帮助学生走出心理困境。
关键词：认知行为疗法；初中生；焦虑抑郁；情绪调节；认知重构

 

        认知行为疗法（Cognitive Behavior Therapy，CBT）是以认知模式为理论基础，改变思维和行为以改变不良认知结构，消除不良情绪和问题行为的短程心理疗法[1]。其基本原理是，认知是导致情绪和行为问题的根源，决定了行为的产生，另一方面，行为也能引发认知改变。认知行为疗法的核心在于引导来访者把握优势资源，学会辨析自己的想法，成为解决自己问题的专家。通过识别和评估不合理思维模式、修正不合理信念、调整自动产生的负面思维、重建错误认知，认知行为疗法能够协助个体在认知和行为之间形成积极的互动循环，快速解决心理困扰，为解决中小学生的心理健康问题提供了新的思路和有效干预手段。
          一、案例概况
       （一）基本信息
        小F（化名），男，14岁，初二学生，无器质性病变，家族无重大精神遗传病史。因情绪问题严重影响学习状态及日常行为表现，班主任建议其接受心理辅导。小F自述近一周感觉有很多东西堵在心口，压着他，他的鼻子不舒服，心跳也很快，心烦意乱，晚上难以入睡，睡眠状态不佳。最近一次的考试也没有考好，怀疑周围的人都看他不顺眼，在嘲笑他，同时担心父母和老师对他的看法，想改变现状但又提不起劲，课堂中无法集中注意力，经常发呆，作业也不想做。他认为自己是个“小丑”，很失败，只会给别人添麻烦，知道很多事情做的不对，但觉得自己没有付诸行动去改变现状的能力。
       （二）对个案的初始印象
       小F身高170cm以上，体型敦实，但看起来没什么生气，走路时身体略显僵硬，讲话时声音较小，语速慢，多是低头扣手指，较少与人有目光接触。沟通过程中，反应较慢，常常需要思考很久才给出回应，对周围情况较敏感。
      （三）家庭情况
        小F的父亲为企业员工，母亲全职在家，有一个上小学的妹妹，家庭经济状况良好，小F和妹妹的关系较好，很疼爱妹妹。父母对小F有较高学习期望，尤其是妈妈，要求很严格，小F的父亲也比较强势，脾气急躁，家庭教育中偶尔会采用暴力手段。

      （四）班主任反馈
       小F成绩中等偏上，在班内看起来很外向，上课时喜欢接老师的话，回答问题也很积极。对班主任和任课老师的建议，态度很好，但实际行动上较少体现。七年级时学习成绩及日常行为状态一直较为稳定，进入八年级至来访前，出现过三次情绪起伏较大的情况，情绪低落时，整个人看起来很消沉，和同学交往较少，经过沟通解决相关问题后，整个人又会表现的很亢奋，在班级下课后会大吵大闹，上课时也会乱动，偶尔还会踢到别人的凳子。
      （五）重要生活事件
      初二期间，小F的妹妹在去同学家玩的时候受伤，因为对方也是未成年，双方家长经过调解达成和解，小F对此事既愤怒又自责，感到不公平，但又无力改变结果。此后，又接连出现考试发挥失常的情况，父母批评其学习态度不端正，想要努力改变现状，但是又实在提不起精神，感觉对不起父母和老师对自己的帮助。在多重压力的影响下，小F逐渐感到难以应对，尤其是在考试前后，他的紧张和焦虑情绪愈发严重，并伴随着明显的生理反应。

     二、个案概念化
     认知行为疗法中的个案概念化旨在深入了解个案的“身份”，明确其困扰的“表现”、“根源”以及“应对方式”。基于个案信息，需要澄清小F面临的具体问题、问题的形成过程，以及心理老师将采取的辅导策略。在明确问题后，形成初步的工作假设，并以此为基础与小F共同商定辅导目标。
   （一）问题清单
    对小F面临的问题进行澄清和梳理，小F面临以下问题：控制不住胡思乱想，间隔性出现较大情绪起伏，认为自己很失败，有时觉得活着没意思；自责、挫败、担忧、紧张、不安、压抑等情绪交织在一起；出现入睡困难、呼吸不畅、心跳快等躯体症状；临近考试时，非常担心考不好，知道应该好好复习，但又感觉很累，提不起劲儿，上课难以集中注意力，回家也不想做作业；想要获得别人的关注，但又害怕被别人说；感觉让父母、老师失望了，但又觉得没有能力改变现状。                     

    （二）问题评估
      在基本信息收集的过程中，排除了小F的器质性病变。根据病与非病三原则，小F的症状断断续续持续三个月以上但未超过半年，伴随躯体症状，社会功能受损，且症状已出现泛化，评估为严重心理问题，并将其转介至医院心理科就诊，医院诊断结果为抑郁状态、睡眠障碍，建议药物治疗的同时接受心理辅导。
   （三）工作假设
      父母的高期望、多次考试失利以及面对妹妹事件的无可奈何，让小F产生了对自己当下和未来生存的安全感以及对自己掌控感的怀疑，形成了“我不胜任/我不能”的核心信念，并发展出一系列功能不良的不合理认知（对小F的个案概念化分析如图1所示），如“如果我上课没有认真听讲，我就对不起父母和老师”（以偏概全）、“学习是我唯一可以证明自己的方式”（绝对化）、“如果我考不上优高，我这辈子就完了”（灾难化）。在这些信念的主导下，小F失去了对自身的控制感，认为问题解决是很难的，忽略了改变的可能性，而是陷入了无尽的担忧之中，看不到自己拥有的资源和能力，产生了自责、恐惧、担忧、焦虑、抑郁等各种负面情绪。此外，小F的社会支持系统较为薄弱，父母严格的教养方式可能难以为他提供足够的情感支持和情绪应对方法示范。同时，部分问题他无法与同学分享，也难以从同龄人那里获得支持。因此，当小F出现情绪困扰时，无法及时倾诉宣泄，得到有效的支持与帮助，容易陷入消极认知循环中。        

   （四）辅导目标
      短期目标：觉察焦虑抑郁情绪，探索掌握适用的情绪调节方式，以减轻这些情绪带来的负面影响。尝试找出引发抑郁和焦虑的不合理认知，同时，尝试识别抑郁焦虑情绪背后的不合理认知，通过事实检验来调整这些认知，特别是那些与学习和考试相关的消极思维模式。
长期目标：通过提升自我觉察和认知矫正的能力，逐渐调整不合理的核心信念，重新获得对生活的掌控感，建立更加积极、稳定和现实的自我信念。

                                                                         图1 小F的个案概念化分析 

       三、辅导过程
    （一）第一阶段（1-2次咨询）：建立关系，倾听表达
      在初次辅导中，小F并非主动来访，且沟通意愿较弱，表现出明显的情绪压抑和回避倾向。因此，本阶段主要任务是建立良好的辅导关系，为后续进一步干预奠定基础。辅导过程中，心理老师根据小F反应特点，给予小F足够的思考空间，耐心倾听、适时共情，让他感受到被理解和支持，缓解其内心的防御和不安，逐步建立信任关系。在此过程中，心理老师采用温和的引导方式，帮助小F思考并澄清目前面临的问题，明确咨询目标，例如缓解焦虑情绪、改善睡眠质量、提升学习效率等。同时，引导小F描述自己的情绪体验（如焦虑、抑郁）和身体反应（如心跳加快、呼吸不畅），建议其可以使用情绪日记，识别情绪触发点和自动思维。前两次心理辅导的重点在于为小F提供一个安全、支持性的环境，逐步增强其情绪觉察能力，并为后续识别不合理信念和认知调整做好准备。

   （二）第二阶段（3-6次咨询）：艺术表达，认知重构
      本阶段的目标是引导小F进行情绪的准确表达，识别自己的不合理信念，挑战自动思维，进行认知重建。
一方面，心理老师结合认知行为疗法中常用的“两栏表”（如图2），引导小F记录“自发”浮现在脑海中的消极想法，并识别出与之相关的错误思维[2]。例如，在考试前，小F的自动思维是“我肯定考不好，父母会对我失望”；在妹妹受伤害后，他的想法是“我是个没用的哥哥，什么都改变不了”；而在班级内出现不当行为后，他则认为“大家一定觉得我很讨厌”。通过提问（如“有什么证据支持这个想法？”），心理老师帮助小F评估这些思维的合理性，并引导他进行事实检验。例如，针对“我肯定考不好”的想法，心理老师与小F一起回顾了他过去考试成功的经历，帮助他看到自己并非总是失败，在两栏表的右栏写下看待特定情境的更合理、均衡的观点。

                                                                          图2 两栏表

      另一方面，心理老师还将沙盘疗法和认知疗法相结合，帮助小F准确表达情绪的同时，识别和调整中间信念。例如，在初二期末考前夕，小F认为“期末考像死神一样在向他逼近”，不愿来校，家长带其来到心理辅导室，小F创作了一幅名为“混沌的世界”的沙盘作品（见图3），心理老师借助沙盘分析技术，引导小F看到自身的力量和资源，将“我无法改变现状”调整为“改变是困难的，但我可以从小事做起，逐步改善”。
（以下是部分辅导片段）
心理老师：木乃伊除了死亡还有别的可能吗？
小F：可以走出来，去掉束缚，实现梦想。
心理老师：你最近想要完成的目标（梦想）是什么？
小F：顺利毕业，考上重点高中。
心理老师：在实现目标的过程中，哪些因素是你可以控制的？哪些不能完全控制？
小F：每天来学校是我可以控制的，和父母的关系不能完全控制。
心理老师：现在你可以做什么？
小F：明天来学校，参加考试，认真完成题目。

                                                              图3 小F沙盘作品《混沌的世界》

 

      通过调整，小F逐渐意识到自己的认知模式中存在的不合理之处，并开始尝试用更积极、现实的方式看待自己和生活中的挑战。
      第三阶段（7-8次咨询）：巩固效果，促进应用
      本阶段的主要目标是巩固小F在前两个阶段中取得的认知重构成果，并帮助他将新的认知模式应用到日常生活中。通过回顾与总结，心理老师与小F一起梳理了前期咨询中的关键点，特别是那些成功挑战不合理信念的案例，例如小F之前认为“我肯定考不好，父母会对我失望”，通过事实检验和认知重构，他已经能够更理性地看待考试结果。此外，心理老师鼓励小F继续使用“两栏表”记录自动思维，并用更合理的认知替代消极思维，例如将“我担心考试失败”替换为“我已经做了充分准备，考试只是检验学习成果的一种方式”。这一阶段的干预旨在强化小F的积极认知，增强其应对未来挑战的信心。
      在辅导中，心理教师发现父母支持和态度对小F的状态有着显著的影响，为了更好地巩固辅导效果，心理老师与小F的父母进行了深入沟通，向他们说明了小F出现情绪困扰及行为表现异常的可能原因，促进他们对小F所面临心理困境的理解，建议小F父母适当调整教育方式，给予小F更多的情感关注和支持，例如在考试前后给予更多鼓励而非仅仅关注成绩，为小F构建一个更稳定的情感支持网络，使其能够逐步恢复对生活的掌控感，建立更加积极、稳定和现实的自我信念。

      四、效果与反思
   （一）辅导效果
      从认知行为治疗的视角来看，心理辅导的效果并不是让症状“消失”，而是提高当事人情绪的耐受度，减少情绪的负面影响程度和范围，松动其不合理的认知，提升心理灵活性[3]。
      经过八次认知行为疗法干预，小F在情绪调节、认知模式及行为表现方面均有明显改善。小F自述出现情绪起伏较大的频次减少，通过情绪日记和“两栏表”的使用，他能够更清晰地识别自己的自动思维，并用更合理的认知替代消极信念，例如将“我肯定考不好”调整为“我已经尽力，考试结果并非唯一衡量标准”。此外，小F的班主任反馈，小F的行为表现也有所改善，能够按时到校，认真完成作业，并在考试中表现出更强的信心，成绩和状态都有所回升。家庭关系的改善也是辅导的重要成果之一，小F的父母也在逐渐调整教育方式，尝试理解并合理看待小F所面临的心理困境，给予小F更多情感支持，让小F感受到更多的理解与关爱。这些改变使小F的情绪状态趋于稳定，学习效率和日常行为表现获得明显改善，初步实现了短期和长期辅导目标。

   （二）辅导反思  
     总体来看，心理老师使用认知行为疗法，通过认知重构和行为调整，对小F的辅导实现了预期目标，但仍存在有待改进之处。
     一方面，心理老师在辅导中发现，小F对改变的动机时强时弱且在班级中的行为表现仍存在波动，例如情绪低落时的回避行为和亢奋时的过度活跃，特别是在面对考试压力时容易反复，这表明内在动机的激发与维持以及情绪调节能力的培养需要更系统化和长期化的支持和引导，但目前小F已经进入初三，初三学生学业紧张，实际可支配的时间有限，心理辅导在很多方面只能“点到为止”，无法做到“陪伴式”辅导。另一方面，小F的家庭环境对其情绪状态影响深远，父母的高期望和严格教育方式在一定程度上加剧了他的焦虑和自责。尽管心理老师通过家庭介入尝试调整父母的教育方式，但家庭系统的改变需要更长时间和持续干预。未来，心理老师可以尝试进一步加强家校合作，进行家庭教育方法的指导，为小F构建更稳定的支持系统，家校协力帮助其建立更加稳定和积极的认知行为模式。

 

参考文献：
[1]贝克. 认知疗法：基础与应用[M]. 张怡, 孙凌, 王辰怡，译. 北京：中国轻工业出版社，2013.
[2]萨拉·埃德尔曼. 胡思乱想消除指南：用认知行为策略走出情绪困境[M]. 陈玄石，译. 中国友谊出版公司，2023.
[3]杨月新. 学校心理辅导中基于认知行为疗法的个案概念化示例[J]. 中小学心理健康教育，2023（26）：48-51.