目睹车祸之后——一例采用创伤聚焦认知行为治疗技术处理高中生急性应激反应的个案

一、案例简介
        楠楠（化名），15岁，高一年级男生。班主任观察到其近一周状态反常，故带至心理咨询中心进行咨询。与班主任交流了解到，该生以往对待学习非常认真，课堂表现活跃。但自本周周一来，各科老师反映其上课经常走神发呆，作业完成情况糟糕。在本周四的物理实验课上，该生突然感到心脏难受无比要到校医处休整，让家长带其去医院检查，医生诊断其身体一切正常。班主任认为该生可能遭遇了一些特殊的事情，但不敢贸然询问，故请心理教师主动干预。该生由班主任带至咨询室后，本人问其近期是否遭遇了让自己感觉压力大或可怕的事情，该生谈到上周六与父母一起出行时，目睹了一场极其惨烈的车祸现场：一辆红色的小轿车追尾了大卡车，小轿车前排被完全撞扁，驾驶座流出大量血迹，场景中还伴随着消防车和救护车的声音。该生下意识把自己代入进小轿车驾驶座的司机后突然感到剧烈的恐惧感，从那天后，车祸场景会频繁在脑中闪回；只要接触任何与车祸现场有关的事物时，尤其是红色小车、撞击动作及消防车和救护车的声音时，心脏就会剧烈跳动，感受到强烈的痛苦和恐惧；晚上会反复梦到各种类型的车祸，所以逐渐开始害怕入眠，休息不好影响自己的精神状态；不敢坐小轿车出行，害怕自己和家人出车祸；这些症状对自己的生活、学习状态有极大的影响。

二、案例分析与评估
       根据应用危机理论及危机干预平衡模型，亲眼看见发生于他人身上的惨烈车祸对楠楠来说是其个人无法预测和控制时出现的危机事件，属于情境性危机。这一危机事件打破了楠楠原有的心理稳态，使其对经历创伤事件后所致的各类症状后果失去了控制能力，致使其处于一种失衡的模式。因在创伤事件发生后未立刻干预，楠楠发展出一系列应激障碍的症状，如：车祸现场频繁闪回；反复做与车祸有关的梦；暴露于象征或类似创伤性事件的线索时（红色小车、消防车、救护车的声音、小车撞击实验），会产生强烈的心理痛苦及明显的生理反应（胸闷、心悸）；刻意回避创伤提示物和创伤线索（因害怕做梦而熬夜、拒绝赛车游戏）等。以上症状持续时间5天以上，且使楠楠在生活、学习等方面的功能有受损（注意力不集中、缺乏社交兴趣等）。根据其症状表现评估其出现了急性应激反应。

三、辅导目标
       在与楠楠进行交流后，建立如下辅导目标：
       1.能减少其因车祸场景而引起的生理高唤醒状态，帮助其获得对主观体验的控制感；
       2.减少其对于创伤提示物和创伤线索的回避行为，恢复正常的生活、学习状态。

四、辅导过程
       此次干预依据危机干预的混合模式及创伤聚焦认知行为治疗干预模型开展，共完成7次咨询。
      （一）摄入性会谈（第1次咨询）：建立关系 确定危机问题
        本阶段的任务是与楠楠建立咨访关系，确定其危机问题。初次接触时，楠楠不熟悉本人，因此本人先向楠楠做自我介绍，与楠楠建立心理联结，让其感到本人可以作为盟友与其共同面对当前遇到的一系列问题。之后，从楠楠的角度了解其目睹惨烈车祸对情感、行为以及认知方面的影响。

       辅导片段1：

       老师：楠楠，你好，我是学校的心理老师。班主任张老师很关心你，她注意到你这周上课状态和平时很不一样，作业完成方面也有困难。她担心你可能遇到了什么困难，所以建议我们聊聊。在这里，你说的一切都是保密的（除非涉及安全风险），我的工作是理解你正在经历什么，和你一起想办法。你现在感觉怎么样？愿意和我聊聊最近发生了什么吗？” (建立关系，说明来由，强调保密和安全感)
        楠楠：上周六我和爸妈一起回奶奶家，路上看到了一场特别严重的车祸，那个车祸现场太可怕了，我看到那个红色小轿车驾驶舱都被挤扁了，流了很多血，我当时下意识把自己代入到司机的视角，感觉整个人恐惧无比，我现在都没办法从那可怕的场景中脱离出来。物理实验课时，我看到实验器材小车，就想到车祸场景，心脏就感觉要跳出喉咙了。

        老师：楠楠，谢谢你愿意告诉我这件事。听到你经历了这么可怕的事情，我能想象这一定让你感到非常不安和痛苦。我们不需要现在去回忆那个具体的场景细节。 你能告诉我，从那件事发生之后到现在，你感觉最困扰的是什么吗？ 比如身体有没有哪里特别不舒服？或者情绪上、睡眠上、甚至像上课学习时，有没有什么特别不一样、让你觉得难受的变化？” (强调不需要回忆细节，聚焦当前困扰)

        楠楠：老师，我现在不敢上马路，只要看到或听到和车祸现场有关的东西，尤其是红色小轿车，我的心跳就会特别剧烈的跳动……晚上还会频繁做噩梦，梦见各种各样的恐怖车祸，所以我现在都有点害怕睡觉了……现在，我只要听到外边有救护车的声音，我开始忍不住的发抖，脑子一下子就想到了车祸现场的画面……周三早晨我快迟到了，爸爸说要开车送我上学，我宁愿自己走路迟到，我都不想坐车。感觉这些其实很影响我的生活，环绕在我生活中的这种恐惧感让我根本没法专心下来做任何事。我感觉自己好没用，因为这个害怕了这么久。

       老师：楠楠，我听到了。那次车祸的经历， 带来的冲击实在太强了，让你的大脑和身体到现在都还处在一种‘高度警戒’的状态。这些反应，比如你提到的：车祸画面的闪回、频繁做噩梦、回避与车祸有关的所有失误、突发的惊恐等，是人们在经历或目睹了非常可怕、威胁生命的事件后，很常见的反应。这些反应的出现不是你很脆弱，而是那次经历留下的深刻烙印，正在影响着你。我们这段时间的主要任务，就是一起确认这些困扰，理解它们从哪里来。接下来，我们会一起想办法，帮助你减轻这些痛苦，找回以前的状态。你觉得可以吗？

       楠楠：好的。老师，我真的...不想再这样了。       

（二）稳定阶段（第2-第3次咨询）：提供支持及应对方式
       本阶段的任务是为楠楠提供帮助与支持，使其能发掘身边的支持系统，并能够获得应对创伤后出现的相关症状的技能，有能力降低与创伤相关的焦虑和身体反应，为后续有效面对创伤暴露奠定基础。首先，与楠楠一起探索自己当前可以利用的支持系统，楠楠提到了父母和最亲近的朋友小A；同时，本人也向楠楠表示自己也会为楠楠提供专业的支持，陪伴其共同应对当前的困境。鼓励楠楠在近期遇到自己无法应对的场景时即时向支持系统内的人物求助。
      之后，为楠楠介绍创伤的常见知识和典型的情绪、生理、行为表现，让其理解到自己目睹惨烈车祸之后出现的系列症状都是正常的，增强其希望感；之后，教授并帮助其练习腹式呼吸、五感着陆技术等放松技术来缓解因创伤事件闪回或看到创伤线索物而引起的生理高唤醒状态（胸闷、心悸）；帮助楠楠意识到思维、感受和行为之间的关系，通过积极的自我对话来缓解情绪症状（焦虑），增强楠楠对情绪的控制感。

      辅导片段2：

      老师： 楠楠，上周我们详细谈了车祸后你经历的种种困难，包括那些突然出现的画面、心脏剧烈跳动、噩梦和对车的恐惧。这些天感觉怎么样？有没有哪个症状特别困扰你？

      楠楠： 还是...心脏不舒服。昨天课间操听到外面好像有救护车声，心一下子就慌了，跳得特别快，差点又喘不上气...还有晚上，还是做噩梦，吓醒好几次。

      老师： 嗯，心脏突然剧烈跳动、胸闷，这种身体感觉确实非常吓人。不过，医生检查确认你的心脏本身是健康的。 这种难受的感觉，其实是极度恐惧和焦虑在身体上的强烈反应，是那次可怕经历留下的‘警报系统’过于敏感了。当那些画面闪回，或者听到救护车声，这个‘警报’就被拉响，身体就进入‘战斗或逃跑’状态，心跳加速、呼吸变快，准备好应对危险。虽然现在并没有实际危险，但身体还记得当时的恐怖感觉。”

      楠楠： 原来是这样啊…我还真以为自己心脏出毛病了。

      老师： 面对这些强烈的反应，感觉如果自己一个人扛会很辛苦。在你的生活里，当你感觉特别难受的时候，比如：心跳加速或者做噩梦吓醒，你觉得可以试着告诉谁？或者找谁待一会儿，哪怕不说话，能让你稍微安心一点点？”

      楠楠： 我爸妈吧。还有我同桌小A，我俩关系最好。

      老师： 爸爸妈妈和小A，能在你需要时提供支持，这真的很好。同时，我也是你的支持者之一，会在这里陪着你一起应对这些困难。有的时候，如果自己很难受，不一定要自己硬扛，主动寻求身边人的帮助也可以让我们稳定下来。不过有的时候我们可能没法立刻找到他们，那今天，老师想给你介绍一些简单有效的方法，以应对突然而来的惊恐，你完全可以把它们当成一个随身的‘安心法宝’——当你启动它，就等于直接给身体发送了一个清晰的信号：‘安全了，放松下来吧’。 我们现在就来试试这个‘法宝’，感受一下它的力量，好吗？”

       楠楠： 嗯，行。这个...真能管用吗？先试一下吧！

       (教授并带领练习腹式呼吸)

      老师： 感觉如何？当那种身体不适出现时，记得第一时间试试这样深长的呼吸。专注于呼吸的动作本身，感受肚子鼓起和落下，这能帮助你从那些可怕的念头或感觉中转移一些注意力，让身体慢慢平静下来。我们可以把呼吸练习想象成你随身携带的一个‘镇定按钮’。

      楠楠： (做完几次深呼吸后)好像...是舒服点了。胸口没那么紧了。这个...我还得好好练练。

       （三）创伤处理阶段（第4-第6次咨询）：制定脱敏训练计划并实施
       这一阶段旨在帮助楠楠克服对创伤记忆及创伤线索物的回避。首先，评估楠楠的状态，确定他能够应对创伤事件暴露后，逐步引导其再述目睹惨烈车祸的过程，并详细描述在这一创伤经历中自己的想法、感受，在这一过程中，带领楠楠探索在这个过程中的认知误区并加以辩驳（如：“家人开车出行一定会出车祸”），促进楠楠以新的角度重看创伤事件。之后，与楠楠探讨当下会引发恐惧情绪的创伤线索，并按照创伤线索引发的恐惧强度进行排序，建立恐惧情景等级（如表1），按照恐惧等级由低到高开始进行脱敏训练。每次脱敏训练会让楠楠先进入放松状态，引导其对最低级的恐惧场景进行想象，当感到特别恐惧时停止想象，继续进行放松训练，当其再次达到放松状态时，继续想象之前的情境，直到不再恐惧为止。之后转入更高等级，直到对最高等级的刺激情境进行脱敏。在每次训练结束后，鼓励楠楠在保障自身安全的情况下进行巩固练习。

        辅导片段3：

       老师：楠楠，经过前几次的咨询，我看到你掌握了一些应对强烈情绪和身体反应的方法（比如呼吸和放松），对创伤反应也有了更多理解，这为你面对更深层的记忆打下了基础。如果你觉得准备好了，我们今天可以试着一起更详细地回顾一下车祸那天发生的事情，特别是你提到把自己代入司机位置的那个关键瞬间。这可能会带来一些不舒服的感觉，但我们会慢慢来，你随时可以喊停，我们会立刻回到放松练习。你愿意在这个安全的环境里，由我陪伴着，再试着走近一点那个记忆吗？

      楠楠：我感觉还是会有点害怕，不过我想试一试。

      老师：嗯，你当时看到红色轿车撞上卡车，前排完全变形，血流出来...然后，你下意识地把自己放到了那个司机的座位上...那一刻，你感受到了什么？身体有什么感觉？脑海里闪过了什么念头？

      楠楠：车头...像被捏瘪的易拉罐...玻璃全碎了...然后...我看到...驾驶座那里...好多血...然后...我...我就好像...坐进去了！特别挤！动不了！胸口...像被大石头压着！喘气...好疼！脑子里就一个想法：完了！我要死了！爸妈怎么办！我感觉特别特别绝望！浑身冰冷…

      老师：那种身临其境、仿佛自己就是那个濒死司机的感觉，那种极度的绝望和恐惧，一定刻骨铭心。正是这种强烈的代入感，让‘车祸=必死’、‘家人开车=危险’的想法变得如此真实和牢固，对吗？

      楠楠： (睁开眼，带着泪光，用力点头) 对！就是这种感觉！太真实了！所以我现在...真的怕死了！

      老师： 我们现在知道，那次事故是多重因素（如车速、路况、对方车辆）导致的极端个例。你当时的代入感，是大脑在震惊之下一种本能的、但扭曲的反应——它让你‘体验’了并未发生在你身上的死亡。这并不预示你或家人的未来。 你爸爸妈妈开车时，并没有处于那天那个司机可能面临的极端危险情境中。让我们试着把那个强烈的代入感带来的‘必死’感觉，和现实中家人安全驾驶的事实区分开来，好吗？那个代入的瞬间是过去的一个可怕体验，而不是对未来的预言。

      楠楠： ...是...那天的情况太极端了...我爸开车...确实挺稳的，也从来不超速…

      老师： 我们可以试着把这个想法调整一下：“那次代入司机的感觉太可怕了，让我对车祸极度恐惧。但我知道那是大脑对极端场景的反应，不是预言。家人开车很小心，大部分出行是安全的。我现在的恐惧是创伤反应，需要慢慢疗愈。”感觉一下，这样想的时候，那种‘必然发生’的压迫感有没有减轻一点点？

      楠楠： (重复了几遍新想法) 嗯…这些是“大脑的反应”，不是“预言”，爸爸开车很小心的，我要相信爸爸的车技。

      （四）总结阶段（第7次咨询）
       经过前面两阶段共6次咨询后，楠楠表示自己状况有极大改善，故安排最后一次咨询对整个辅导过程进行总结，鼓励其在以后的学习、生活中继续运用之前学到的技巧，以保持咨询效果。

       辅导片段4：

       老师： 楠楠，这是我们最后一次正式的咨询了。看着你从第一次走进来时那种紧张、害怕、被那些闪回和心慌折磨得难以学习和生活的状态，到现在能告诉我‘感觉好多了’，真的为你感到高兴和骄傲！我们一起回顾一下这段旅程好吗？你还记得你刚来时的样子吗？

      楠楠： 当然啦！还记得最开始，那次目睹车祸的经历，让我的世界仿佛被按下了“恐慌键”。闪回的画面、听到救护车就心慌、不敢坐车、做噩梦、担心家人出事、上课完全没法集中…我当时觉得自己特别没用，这点事都扛不住，心里又慌又乱。

     老师：嗯，那种被恐惧完全笼罩的感觉，真的很难熬。后来呢？是什么让你感觉开始有了变化？我们的交流过程中哪些部分你觉得对你帮助特别大？

      楠楠：首先，是您跟我说，任何人经历了那种事都可能会出现这些反应。这让我一下子感觉自己。然后，您带我学习了很多的放松方法，比如：腹式呼吸、五感着陆法。这些方法我练习了好久，后来好几次极度恐慌的时候，我就赶紧用起来，慢慢真的能压下去，感觉身体听我话了，不像以前完全失控。最后几次辅导中，我好像慢慢有勇气去面对最初让我极度恐惧的场景了，但那个‘恐惧阶梯’...说实话，我刚开始特别抗拒，光想想那些画面就难受。但您说慢慢来，随时能停，我就硬着头皮试了。从最弱的“看路上的骑车”开始，一遍遍练“放松——想象——放松”，过程挺煎熬的，特别是想象“回到车祸发生地”的时候，手心都是汗。但是，练完真的感觉不一样了，好像我对那些画面的恐惧没那么大了？现在看到红色小车开过去，心跳还是会快一点，但不会像以前那样喘不上气、想逃跑了。我知道那些恐惧可能还在，但它门好像没那么能控制我了。这种感觉，特别好！

       老师：楠楠！这些都是你一步步用勇气和坚持赢回来的！辅导虽然结束了，但这份力量和这些‘放松法宝’永远属于你了。未来我们的成长路上可能还会有些小风浪，偶尔想起那个画面或者感到紧张。那时候，你会怎么提醒自己？你会做些什么呢？(引导其思考未来应用)

       楠楠：我会记得先按‘镇定按钮’！ 一感觉不对劲，立刻用一些放松的技术稳住身体。然后，检查脑子里有没有“灾难想法”在捣乱，有就立马跟它讲道理，用事实怼回去！我知道这需要练习，但我会坚持。要是还不行… 当然，真扛不住的时候，我知道爸妈、小A，还有您，都在我身后呢！

五、辅导效果
        经过7次辅导后，该生表明虽然看到红色小轿车、路过事故发生地还是会感到恐惧、心跳加快，但唤醒程度有所降低，自己也能够通过学到的技术缓解相关症状。结束辅导后半个月随访，问班主任该生近期表现，班主任提到该生状态有明显好转，课堂上发呆现象减少，能完整上有小车撞击实验的物理课，作业质量不断提高，整个人看起来也轻松许多。
六、辅导反思
        对遭受创伤事件的青少年来说，及时、有效的心理干预至关重要。本案采用的创伤聚焦认知行为治疗技术就是一种能有效地帮助青少年应对创伤经历带来的后果的干预方式，其结构化、短程、高效的特点能够让心理工作者快速地应对危机个案，形成聚焦于创伤的干预计划。然而，每个青少年的心理状况和创伤事件都有异同，在实际应用的过程中，要考虑个体差异制定更具针对性的心理干预方案，才能达到更好的辅导效果。
 

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